卫生事业作为我国整个社会经济发展的重要组成部分，随着经济体制改革的推进，经历了从微观到宏观、从局部到全面改革的过程。通过卫生体制的改革，改善了医疗条件、提升了医疗服务的技术水平，提高了医疗卫生机构的工作效率，初步解决了群众“看病难、住院难、手术难”的问题。但随着改革的逐步深入，卫生系统的体制性、机制性、结构性等深层次矛盾日益显现，医疗卫生服务体系、医疗卫生机构管理体制和内部运行机制与形势发展不相适应，与人们对基本医疗服务和基本医疗保障的需求不相适应。反思20多年的卫生体制改革，探讨缓解“看病难、看病贵”的对策，对落实科学发展观、建设和谐医患关系以及构建和谐社会具有现实意义。

　　第一节　卫生体制及其改革

　　卫生是指社会和个人为增进身体健康、预防疾病创造合乎生理要求的生活环境、生活条件所采取的各种措施。卫生体制在保障公民健康、维护医疗服务的公平性以及促进经济社会发展等方面发挥着不可替代的重要作用。随着经济体制改革，必然进行卫生体制改革，卫生体制改革是我国社会主义经济体制整体改革的一部分，卫生体制改革的成功与否，不仅关系到国民的健康问题，而且对我国和谐社会建设、经济增长等产生重要影响。

　　一、卫生体制的含义及其作用

　　要探讨“为什么”和“怎么样”的问题，必须先解决“是什么”的问题。为此，我们先介绍卫生体制的含义及其作用。

　　（一）卫生体制的含义和内容

　　什么是卫生体制？目前学术界还没有一个公认的定义。有的学者认为卫生体制是指卫生工作中各种规则的总和；有的认为卫生体制是指保障卫生工作各种规则得到有效执行的制度系统等。在此，有必要将卫生制度、卫生体制和卫生机制三个术语的关系加以明确。一个卫生制度有不同实现体制，一个卫生体制有不同运行机制；卫生制度决定体制内容并由体制表现出来，卫生体制的形成和发展要受制度的制约，卫生机制是指制度体系内部的运行规则。或者说，卫生制度比卫生体制高一级，卫生体制又比卫生机制高一级。总之，卫生制度、卫生体制和卫生机制三者既相互区别，又密不可分。

　　关于卫生体制的内容，根据世界卫生组织的界定，用于改善健康的行动和提供健康行动的卫生机构及相关人员构成的体系都属于卫生体制的范畴。因此，卫生体制主要包括以下三个方面的内容：一是医疗保障制度，如医疗保险、医疗救助体系；二是医疗服务提供体系，包括疾病的预防、健康教育、医院和诊所等服务体系；三是医疗服务的监管体系，包括卫生监督所、药监局等体系。

　　（二）卫生体制的功能和作用

　　卫生体制在卫生事业发展中起着根本性的、决定性的作用。具体表现为：一是规范和约束功能，如实行政事分开、营利性与非营利性分开的卫生体制，政府以对各类医疗机构实行有效的分类管理，确保公立医疗机构的公益性，规范了医疗机构的行为。二是预防和保护功能，如通过完善公共卫生体制，选择低成本、效益好的疾病防治干预模式，发挥初级保健和预防的功能。三是调整和促进功能，如建立医疗保障体制，促使卫生资源合理配置，公平优先、兼顾效益。四是制裁和引导功能，如通过加强医疗卫生监管体制建设，制裁违法卫生行为，维护医疗市场正常秩序。一个好的卫生体制对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，提高居民的生活质量和预期寿命，刺激消费并带动宏观经济的增长。总之，卫生体制在保障公民健康、维护医疗服务的公平性以及促进经济社会发展等方面发挥着不可替代的重要作用。

　　二、卫生体制改革的必要性和重要性

　　卫生体制改革的必要性和重要性，主要解决“为什么”的问题，即为什么要进行卫生体制改革的问题。

　　（一）卫生体制改革的必要性

　　医疗卫生从来都是经济社会生活的一部分，即使在计划经济时期，医疗卫生事业也是计划经济的重要组成部分。当我国经济社会整体转向市场经济时，毫无疑问，医疗卫生体制也要转向市场。医疗卫生体制改革只是我国社会主义经济体制整体改革的一部分，不能把医疗卫生从经济社会整体中分割出去。卫生体制改革有狭义和广义之分。狭义的卫生体制改革，主要就卫生服务的供应方而言，对计划经济时期形成的提供医疗和卫生保健服务的与市场经济体制不相适应的卫生制度进行改革。广义的卫生体制改革，除了对医疗卫生服务供应方面进行改革以外，还包括对医疗卫生的需求方面即如何保障全社会获得医疗和卫生保障服务的制度改革。

　　第一，医疗卫生服务体系不完善，卫生保健严重不公平。我国目前的医疗系统90%以上是公立医院，国有医院仍是政府的附属物，医疗系统由政府垄断，民营资本和公益组织的进入还有很多障碍，计划经济体制下医疗卫生体制的弊端仍然存在。同时，由于经济和社会发展的不平衡，导致不同地区、不同阶层的社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，因实际收入的扩大而严重地两级分化。如1997年广东的医疗机构为16195家，医务人员为305643人，而贵州的医疗机构为8955家，医务人员为101588人。就个人而言，富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分满足，而贫困阶层连最基本的医疗卫生服务都享受不到。2003年第3次国家卫生服务调查结果显示，在西部城市和农村居民患病后因经济困难而不去治疗的分别为409%和620%。可见，城乡医疗服务体系建设仍存在较大差距。

　　第二，医疗保障体制不健全，付费机制不落实。我国医疗保险不健全，将近80%的人口不在医疗保险的覆盖之内，覆盖全民的医疗保险体制没有建立起来。计划经济时期的农村合作医疗体系一度瓦解需要重建，社区医疗卫生服务网络不完善。政府基本只保证党政事业机关和国有企业的公费医疗，现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将絶大部分少年儿童、一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这就需要对城乡低收入人群实行国家财政干预，进行财政补贴，完善医疗救助制度，将低收入人群纳入医疗保险体系。

　　第三，医疗服务机构在行政管理体制方面条块分割，政企不分、管办不分。在计划经济时期，形成的旧的卫生管理体制，存在着部门职责不清、卫生运行机制僵化、行业管理不到位、公共卫生职能弱化等弊端，特别是政府对各种医疗服务机构的控制非常严格，大包大揽、管办合一、政事不分。政府卫生职能出现了“错位”和“越位”，管理体制僵化，行政效率低下，在一定程度上影响了医疗服务资源的合理利用。

　　第四，卫生监督体制不完善，药品执法监督不力。我国医疗服务市场秩序混乱、医药不分、价格失控，医疗机构行为严重背离公益目标等问题的出现，与转轨时期卫生监管体制有关。卫生监督网络不健全，缺乏基层卫生监督机构，卫生监督人员素质不高。在医疗卫生监管方面，既存在有法不依、执法不严的问题，也存在无法可依、立法过粗以及立法不当的问题，影响医疗服务系统质量和效率的提高，医疗费用的过快增长得不到有效控制。

　　（二）卫生体制改革的重要性

　　第一，卫生体制改革是建设和谐社会的需要。进行新一轮的医疗卫生体制改革已列入党中央、国务院的重要议事日程。坚持以人为本、以健康为本，解决群众“看病难”、“看病贵”的问题，缓解城乡之间、地区之间、不同收入人群之间获得医疗卫生服务的差距是促进社会稳定和发展的需要，也是构建社会主义和谐社会的需要。

　　第二，卫生体制改革是调节医疗资源的需要。当前医疗资源配置不平衡、效率不高，优质资源过度向大医院集中，而基层卫生资源严重不足，已经严重影响到卫生行业的正常发展。要解决这个难题,要靠政府在保障公平的前提下，合理调节医疗资源配置，以满足人民群众基本的医疗卫生服务需求。

　　第三，卫生体制改革是解决群众“看病贵”、“看病难”等社会热点问题的需要。城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层医疗卫生机构却缺医少药、技术人员水平低，是造成群众“看病难”、“看病贵”问题的重要原因之一。发展社区和农村卫生服务，提高基层医疗服务质量是解决群众“看病难”、“看病贵”问题的切入点，也是带动和促进卫生综合改革的重点。

　　第四，卫生体制改革是加强医德建设，促进和谐医患关系建设的需要。从制度上防止和纠正医药购销不正之风，加强医疗服务质量监控和医疗机构财务监管，严格规范医疗服务行为和收费行为，把引入竞争机制和加强医德医风建设结合起来，以改革促进行风建设，以行风建设保证医疗卫生体制改革顺利推进。

　　第二节　卫生体制改革的历史进程

　　当代中国卫生体制改革的历史进程，大致可分为三个历史时期，下面分别论述。

　　一、计划经济时期（1949-1978年）

　　这一时期是新中国卫生体制的创立时期。下面简要介绍。

　　（一）主要成就

　　中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速发展。政府通过城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗，絶大部分城乡居民都逐步纳入到制度化的医疗保障体系之中。这一时期医疗卫生事业的成就主要表现在以下三个方面：一是在全国范围内逐步建立起县、乡、村三级医疗预防保健网，逐渐改善了广大农村严重缺医少药的落后状况；二是许多危害人民最严重的传染病、地方病和营养不良性疾病得到了有效的控制；三是人口死亡率下降，尤其是婴儿死亡率持续下降，平均期望寿命显着提高〔1〕。中国卫生事业在短时间内取得了巨大成功，被世界卫生组织称为“中国模式”。但改革开放前的医疗卫生体制并非完美的“乌托邦”，它是在整个国民经济不发达、农村经济极不发展、集体经济高度集中统一、农民生活相当贫困的基础上，依靠超经济手段建立起来的，可以界定为缺乏可持续发展基础的低水平卫生保健。

　　（二）基本经验

　　从1949年至1978年，中国的医疗卫生事业的发展主要积累了三个方面的经验。

　　一是医疗卫生服务的布局与服务目标比较合理。主要是形成了包括医疗、预防、保健、健康、康复、教学、科研等在内的比较完整的、布局合理的城乡医疗卫生服务体系，而且全面追求公益目标，全心全意提高公众健康水平，不以营利为目的。

　　二是医疗卫生工作的干预重点选择合理。主要表现在突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展；在一般疾病治疗方面，干预重点集中在成本低、效益好的常见病、多发病上；政府对医疗服务标准、规范有严格的控制，医患双方保持良好的互动关系。

　　三是形成了广覆盖的医疗费用保障体制。主要表现在医疗保障体制获得长足发展，公益性医疗卫生服务体系也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。〔2〕

　　二、改革开放前期（1979—1992年）

　　十一届三中全会以后，与计划经济体制相适应的传统卫生体制与市场经济体制环境之间的矛盾越来越突出。为了适应经济体制变革带来的压力，卫生领域进行了一系列的制度改革。改革开放前期的改革历程可以划分为两个阶段。

　　（一）以扩大卫生服务供给，搞活卫生机构内部运行机制为特征的改革（1979-1985年)

　　1978年十一届三中全会以后，经济体制改革在全国逐步展开，与计划经济相适应的卫生体制不再适应形势发展的需要。一是在卫生工作中“左”的思想严重，强调医院的全民所有制性质，国家在某些方面包得过多，脱离我国经济发展的实际水平。二是卫生人员青黄不接、技术水平低。如80年代中等卫生职业技术学校培养的卫生人员，占农村地区乡镇卫生院卫生技术人员的53%，未接受专业培训的高中以及高中以下学历者占36%〔3〕。随着80年代初农村推行家庭联产承包责任制，集体经济瓦解，全国实行合作医疗的生产大队由1979年的90%下降到5%〔4〕。1980年国务院批转卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，农民开始转向完全依靠自费医疗。三是经费短缺，财政体制的改革没有充分考虑到医疗卫生等公共事业的发展。1980年2月1日，国务院发布《关于实行“划分收支、分级包干”财政管理体制的暂行规定》，实行这种财政分级包干体制的结果是，政府的投入责任主要由地方财政承担，使得经济落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力。1983年实行“双轨制”，即对自费病人和公费劳保医疗病人实行不同的收费标准，以改变医疗机构的补偿状况。四是医疗设备落后，卫生资源短缺。国家通过行政划拨的方式，将一些医疗器械、设备调拨到各地，这一方式与商品经济的体制不相适应。由于各类社会产品和服务的价格以及价格管理体制发生了变化，医疗机构补偿不足的问题日益严重。这一时期卫生服务的供需矛盾尖鋭，导致群众“看病难、住院难、手术难”。为了改变困境，我国医疗卫生体制也在伴随着经济体制改革的进程悄悄地嬗变，变革的基本走向是商业化、市场化。

　　（二）以放权让利，扩大医院自主权为特征的改革（1985-1992年)

　　1984年底，党的十二届三中全会做出了《中共中央关于经济体制改革的决定》，1985年4月25日，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》（国发［1985］62号文)，这是卫生部进行改革的纲领性文件。1985年8月14日，卫生部下发《关于开展卫生改革中需要划清的几条政策界限》，进一步从10个方面明确政策界限，使卫生改革健康发展。1988年11月9日，国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见的报告。这些文件的主要内容有：①积极发展全民、集体、个体等多种形式的医疗卫生机构，改变单一的办医形式。②打破传统的医疗管理模式，实行院长责任制、承包责任制。③发展多种形式的医疗联合体。④开展有偿业余服务，调整医疗收费标准，实行“以副补主”、“以工助医”。通过这一阶段的改革，卫生系统转变了观念，从单一的向国家“等、靠、要”转为多层次、多渠道办医，促进了社会对卫生事业的积极投入，有效缓解了当时城市卫生事业发展面临的主要矛盾，使城市卫生资源的规模扩大，队伍扩大，设备改善，医疗卫生机构的供给能力增强，群众得到的医疗服务多了，有效地缓解了城市“看病难、住院难、手术难”的问题。但是由于缺少严格的科学管理，只重视经济指标和服务数量，忽视服务质量和社会效果，忽视思想教育和医德医风建设，出现了不合理用药、乱收费、医德滑坡、公费医疗和劳保医疗费用逐年大幅度增加等不正当现象。

　　三、改革开放后期（1992年—现在)

　　1992年邓小平视察南方主要谈话发表以来，中国医疗卫生体制改革的历史进程大致也可划分为两个阶段。

　　（一）以实行“三保三放”，明晰产权为特征的改革（1992-1997年)

　　国家从第一阶段的改革中看到了放开医疗服务收费所带来的经济效益和社会效益，同时针对公费医疗负担加重，农村合作医疗解体，农民就医难的问题，进一步加大改革的步伐。1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革的决定》颁布，明确把我国卫生事业的性质定位于“政府实行一定福利政策的公益事业”。在这一时期卫生改革的总体思路是“三保三放”，即保防疫、放医疗；保农村、放城市；保基本医疗、放特需医疗。主要内容为:继续放开医疗服务的市场需求，由主要有国家负担转变为国家、集体和个人分担，国家只包防疫、农村和基本医疗，城市和特需医疗放开。在这一阶段改革中，“三放”做到，而“三保”并未完全做到。放医疗、放城市、放特需服务，进一步搞活了城市医疗卫生服务市场，国家沉重的财政负担得到缓解，卫生经费投入占GDP的比重逐年下降，卫生服务设施和医疗服务条件进一步得到改善。但受生物医学模式和经济利益的驱动，依然是重治疗而轻预防；国家对农村卫生投入并未增多；大批下岗失业职工的基本医疗未能得到保障，个人卫生投入占卫生总费用的比重大幅度上升（见图一）。群众由“就医难、住院难”到新的“看病贵、看病难”。

　　（二）以产权变革和同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医药卫生体制改革和药品生产流通体制三项联动的系统工程为特征的改革（1998年—现在）

　　随着经济体制改革的深入，大量国有企业关停并转，国家出现了大批下岗失业职工，为解决这一部分人的就医问题，从根本上解决城市人口的医疗保障问题，国家进行了进一步的改革。改革的目的是“国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革”。改革的目标是:建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。1998年国家下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》，提出“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的总体目标以及构建以社区卫生服务为基础的新型卫生服务体系。2000年中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》和国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》；2000年2月，国务院体改办、国家计委等8部委联合颁发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（即医改14条），确定了“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构、医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等内容，这也使得当年轰轰烈烈的江苏宿迁完全“市场化”医院改制——卖医院变得名正言顺。由于财政投入出现不足，公立医院不断被拍卖。2001年先后召开全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议，正式提出了“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医药卫生体制改革和药品生产流通体制三项改革”的战略举措。这些文件和举措的内容涉及到医保基金的属地化管理、医保定点医院管理、医疗机构分类管理、药品分类管理、药品集中招标采购等。总之，目的是建立城镇职工基本医疗保险制度，力争在二、三年内初步建立起适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制与服务体系。此阶段的卫生改革，部分解决了城镇职工的就医问题，但由于国家未能有效控制医疗市场收费问题，医疗收费居高不下，个人负担比例过多，看不起病的问题依然未能从根本上解决。此外，忽视了农村人口的医疗，卫生资源涌向城市，在农村尤其是贫困地区，农民因病致贫、因病返贫的问题日益突出。

　　2005年7月28日，《中国青年报》报导了国务院发展研究中心的结论——“我国医改基本不成功”，由此引发关于医改的激烈争论和大讨论。2006年我国“十一·五规划纲要”强调政府在公共卫生和基本医疗当中的责任，确定了推进医疗卫生服务社会化的方向。2007年1月8日召开的全国卫生工作会议，将医改定位于“建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”。

　　第三节　卫生体制改革对医患关系的内在影响

　　卫生体制改革对医患关系的内在影响，具有两重性。下面分别探讨。

　　一、卫生体制改革对医患关系的积极影响

　　改革开放初期，住院难，医院床位紧张，病人排队等住院；药品紧缺，医疗机构缺乏活力，医务人员缺乏积极性、技术水平和服务质量不高。通过卫生体制改革，扩大了医疗机构的经营自主权及改革医疗机构内部人事分配制度等，使医疗卫生服务机构数、床位数和医生数量有了明显增加；药品供给从数量、品种和质量上都有了明显改善；医院得到较大发展，医务人员积极性有了很大提高。

　　（一）市场机制吸引更多社会资金进入医疗服务领域，大幅度提高了医疗卫生服务的供给能力

　　由于市场竞争龢民营资本的介入，医疗卫生机构医师、床位数量大大增长。据统计，到2002年底，全国共有医疗机构306万家，专业医疗技术人员427万人，病床数3136万张，与改革初期的1978年相比，分别增长了800%、735%和536%。全国每千人口医生数由1978年的107人上升到2002年的147人，每千人口医院和卫生院的床位数由1978年的193张上升到2002年的232张。2003年，医院和医务人员数量则分别增加到291323个和4306471人〔5〕。民间资源介入医疗服务，带来了医疗服务体系规模的进一步扩张，改变了住院难、缺医少药和医疗服务供不应求的局面。

　　（二）医疗机构通过竞争，提高了服务品质

　　随着经济水平的增长，人们对卫生保健、身心素质的要求越来越高，对医疗服务质量的要求也越来越高，从而刺激了医疗技术的进步，如器官移植、试管婴儿技术等不断出现；新药品、新材料、新的诊断治疗设备不断出现，如电镜、CT、核磁共振等，极大地改善了医学的技术条件。随着改革开放，医疗卫生行业与其他所有行业一样，除了引进国际先进设备和先进技术以外，还开展了国际学术交流，注重医药人才培养，医务人员的水平和素质大幅度提高，医务人员工作积极性和内部运转效率也得到极大地提高。从而在一定程度上有利于建设和谐的医患关系。

　　（三）“病人选择医生”的服务模式，使患者的自主权和平等权得到尊重

　　随着社会主义市场经济体制的逐步建立，随着卫生改革政策的逐步落实，医疗服务市场的竞争越来越激烈。医疗服务机构如何主动适应竞争，如何扭转病床使用率偏低、门诊量下降和医疗服务质量下降的被动局面，天津市第三中心医院在全国率先推行“病人选择医生”的服务模式。对病人自主权和平等权的尊重是维系医患关系的灵魂和医疗服务的最高境界。过去的医疗服务模式是病人围遶医生转，对医生的服务态度、服务质量，病人敢怒而不敢言。这也是过去医患之间关系紧张、医疗纠纷不断、“红包”问题突出的原因之一。而“病人选择医生”的服务模式是医生围着病人转，使病人真正体验到了做“上帝”的滋味。“病人选择医生”的服务模式，实际上就是承认了医生的价值，谁的医术高明、医德高尚、服务高超，谁的病人就多，分配就应该向谁倾斜，从而最大限度地调动了医生的积极性、主动性和能动性。“病人选择医生”的服务模式，使医生从过去的“以疾病为中心”逐渐转变为“以病人为中心”，从而使医患关系变得融洽，服务质量投诉减少，医疗服务的满意率提高，给医患关系带来了的新变化。

　　二、卫生体制改革对和谐医患关系的冲击

　　通过卫生体制改革，使人们日益增长的医疗服务需求与落后的医疗服务技术之间的矛盾在一定程度上得到了解决，但新的医患矛盾又出现了，医患关系一度出现了紧张的趋势，全国各地医患冲突时有发生。据中华医院管理学会对326所医院的调查，在2000年发生医疗纠纷率为9847%，其中一级医院、二级医院、专科医院发生医疗纠纷10例以下为795%，而三级医院年发生医疗纠纷为39%，30例以上为245%。根据江苏省卫生厅的统计，在1995年到2000年期间，医患纠纷年递增率平均高达20%〔6〕。医患暴力冲突相应增加，近年来因医患矛盾引发的恶性刑事案件时有发生。

　　（一）市场机制在医疗服务领域的局限性导致医患关系紧张

　　市场机制在医疗服务领域发挥积极作用的同时，也存在局限性。一方面，医疗卫生领域失去公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，属于世界上最不公平的国家之一。另一方面，医疗服务的效率也不高。根据卫生统计，近几年来，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量和住院量却双双下降。2001年全国医院和卫生院门诊总量为2087亿人次，与1992年257亿相比减少了483亿；同时，城乡居民的两周患病率从1993年的1401提高到14976。在门诊量减少的同时，住院病人增加不多，而医护人员的数量仍在增加，与80年代末相比，前两个指标都呈下降趋势：平均每一医生全年负担诊疗人次由1989年的1652人次下降到2001年1180人次，平均每一医生全年负担住院床日在同一时期从767下降到509。病床使用率也出现明显的下降。全国医院的病床使用率在80年代一直维持在80%以上；进入90年代便一路下滑，现在跌到60%的水平〔7〕。这说明，市场化机制在医疗服务领域中具有局限性，但病人把在享受医疗服务中的不公平感转嫁给医疗机构，导致医患关系紧张。

　　（二）对卫生事业“福利性”的错误认识，将政府、社会的责任转移给医疗机构，导致医患关系紧张

　　在适应市场经济体制的卫生体制改革和发展中,我国仍把卫生事业定位为“政府实施一定福利政策的公益事业”，但人们对“福利性”的主体认识却并不清晰。许多人把医疗费用上涨造成的医患关系紧张归罪于医疗机构,进而认为政府的福利政策并没有得到执行。“公益事业是一个大概念，……政府的福利享受对象是老百姓，他们享受低成本的服务，但是医疗机构不是福利机构,他们是国家福利政策得以体现的载体”。也就是说，在我国目前市场经济条件下，医疗服务福利性政策的主体是政府，而医疗单位只不过是福利政策的载体。但医院是救死扶伤的地方，这是一个被广为接受的社会共识，然而在更多的情况下被误解为医院是福利分配的主体，将载体变成主体，当政府由于各种复杂的因素没有能够有效地承担福利性分配的主体，也就是说没有足够的社会福利供医院运载时，医院便陷入了这样的困境：在道义上成了众矢之的；在经济上成了无源之水。医患之间的相互敌视正是来源于此。

　　《阿拉木图宣言》指出：“政府为其人民的健康负有责任。”但我国政府在福利性政策方面体现不足。在从卫生经费的投入方面，从卫生总费用占GDP的比重来看，1980年为328%，1995年为388%，1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准（5%)，2000年超过世界平均水平（53%)，达到了57%。我国的卫生总费用在不断增长，但仔细分析后会发现，其中政府卫生支出和社会卫生支出政府占卫生总费用的比重却一直下滑，而居民个人卫生支出的比重却节节攀升,也就是说,过去这些年中国卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为36%，到1990年，下降到25%；到2000年，下降到149%，与此同时，社会支出的份额（公费医疗经费)也从44%下降到245%。1980年，居民卫生支出占卫生总费用的比重不过23%；到2000年，已高达606%。而同时期发达国家的平均水平是27%，转型国家是30%，其他发展中国家是428%，最不发达国家才是407%〔8〕。这些表明：政府在福利性方面的体现不足，而人们却误将医院视为福利性政策的主体，许多社会责任、政府责任就不同程度地被转移到医院身上，医院又无力承担这种责任，这势必导致医患关系紧张。

　　（三）医疗卫生机构的所有制结构由单一公有制发展为多种所有制幷存，使经济效益与社会效益之间出现背离，导致医患关系紧张

　　计划经济时期特别是后期，中国的医疗服务体系是单一的公有制体系，基本不存在私人医疗机构。改革开放以来，这种状况已经发生了巨大变化。一是在原公有制医疗服务体系之外，城乡个体私人医疗服务机构开始出现并迅速扩张。90年代中期以来，一些私人诊所发展成为规模较大、技术服务水平较高的私营医院。二是原来的公有制医疗服务机构出现了全面分化，大量机构的所有制性质由过去的国有、集体所有转化为私人所有或其它所有制形式。特别是90年代中期以来，不少地方也开始以拍卖、股份制改造等方式对专业医疗服务机构进行改造或改制，一些原来属于国有或集体性质的医疗服务机构也变成了私人所有制形式或其他所有制形式。在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制幷存。这些不同所有制的医疗卫生服务机构在市场化趋势中演变为市场的主体，它们之间的关系从分工协作走向全面竞争。

　　从根本上讲，医疗服务的社会效益和经济效益是统一的，社会效益是医疗服务的价值目标，而经济效益是社会效益的实现手段；离开社会效益单纯追求经济效益，医疗服务必将失去价值目标和信誉，从而在竞争中处于劣势；而不讲经济效益单纯追求社会效益，会使医疗服务失去发展的动力和手段，因而势必萎缩。然而，在适应市场经济体制的卫生改革和发展中，政府关心的是医疗服务的社会效益，但医院作为医疗服务的提供方，作为市场主体，当然首先关心的是经济效益。在市场经济条件下，受经济利益驱动，医院的门诊费、住院费日益升高；不少医生变成了药厂的掮客，想方设法向患者兜售不必要的药物；有些医疗机构对患者小病大治、无病用药；一些行之有效但不赚钱的治疗方法被弃之不用。政府与医院的着眼点不同，而当两者都没有认识到经济效益与社会效益的统一性时，便不可避免地出现社会效益与经济效益的背离〔9〕。

　　（四）财务管理体制改革和以药养医的补偿政策，使医疗服务机构从追求公益目标转向追求经济目标，导致医患关系紧张

　　计划经济时期，医疗卫生服务机构所追求的目标非常明确地定位于公益事业而非经济收益，甚至不用考虑成本核算问题。改革开放以来，导致医疗服务机构从追求公益目标转向追求经济目标的最直接原因是财务管理体制的变革和财政补贴政策的改变。

　　1981年卫生部下发了《医院经济管理暂行条例》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，对直属各级政府部门的专业医疗机构提出了增收节支的要求，并将过去实行了30年的“全额管理，差额补助”的医院财务管理办法改为“全额管理，定额补助，节余留用”的新办法，促使医院注重经济成本，加强经济核算。1989年开始全面实行财务包干体制，政府对医疗机构实行定额投入，医疗机构超支不补，结余留用，政府不对医疗机构的盈亏负责，同时允许医院通过各种形式的服务获取更多的收入，且收入可以与职工收入和奬金挂钩。一些隶属于特定机构的基层医疗服务机构，尤其是各种企业附属的医疗机构，出于控制成本等多种因素的考虑，对有关医疗服务机构或实施独立核算，或实施承包，有些则逐步脱离企业变为自负盈亏的经营性服务机构。在这种情况下，对经济目标的追求是必然的。从2000年开始的医疗服务机构分类改革，进一步为相当一部分医疗服务机构追求营利目标提供了明确的政策依据。营利机构参照企业组织管理模式，可以合理合法地追求利润；非营利机构虽然不得以营利为目标，但仍然要进行独立核算，大部分收入仍然需要靠向社会提供各种服务获得。因此，国家减少财政投入，医院只能依赖利润较高的药品收入；加上医疗技术的收费又较低廉，不少医生猛开大处方挣“回扣”。药价回扣问题、过度医疗问题等行业不正之风，不能单方面归咎于医生或医院的道德水平，只要医院的补偿机制不完善，就存在利益驱动。这是造成现阶段医患关系矛盾的重要的体制原因。

　　（五）医疗保障制度建设滞后，国家不能及时有效地化解医疗风险，使医患冲突复杂化

　　由于医疗行为的某种不确定性，比如对于一种疾病的诊断与鉴别诊断，治疗方案的即时调整，服务对象的特殊性，种种不确定性因素使得医疗风险不可能完全避免。医疗风险发生后，谁来承担这个风险，目前没有一套机制来解决，医生为了自己的利益，处处提防病人，有意规避手术风险，随时保存对自己有利的证据，以防随时踏入法院的门槛。如在口腔科目前不仅有《拔牙同意书》，还有《正畸同意书》、《烤瓷牙同意书》等，知情同意书的范围不断扩大，使本来已经十分繁琐的医疗文书更加繁琐，医生将大量的精力花费在医疗文书上，而忽视了对患者的交流与治疗。由于我国相应的社会保障没能跟上，基本医疗保险制度不完善，商业医疗保险又没有放开。医疗风险发生后，患者往往不能获得满意的赔偿，于是怨恨医生，有的采取辱骂、殴打甚至杀害医生等极端行为〔10〕。

　　第四节　卫生体制改革面临的主要问题

　　在经济全球化的今天，一个国家的卫生事业已不只是单纯的医疗和健康问题，也是影响社会和宏观经济发展的重要因素。当前，我国经济虽然取得了举世瞩目的成就，但城乡之间、区域之间、经济与社会之间、人与自然之间仍然存在着诸多不协调因素。作为国民经济和社会发展的重要组成部分，卫生事业的发展相对滞后于经济社会的发展，卫生服务的公平性大幅度下降，卫生投入和产出效率也有所降低，群众的不满意率日渐上升，影响了经济、社会的协调与可持续发展。

　　一、公共卫生体制不健全

　　公共卫生体制不健全，主要表现在两个方面。

　　（一）公共卫生保障能力萎缩

　　预防保健是政府履行卫生责任的核心内容，但是从上个世纪八十年代初期开始，国家在防保资金缺乏的情况下，允许卫生防疫系统开展部分有偿服务。调查表明，防疫部门靠有偿服务创收占总收入的比例达60%—90%不等，政府对其有偿服务收入缺乏监督和控制，任其自由发展，甚至参与提留分成。其结果掩饰了政府对防保工作投入不足的表面现象，也造成了防疫部门重有偿服务轻无偿项目的后果。由于基层疾病控制机构放松了疫情和疾病控制，严重扭曲了公共卫生职能，致使健康保障能力萎缩，对突发公共卫生事件的应急处理缺乏足够的重视，更没有建立起常备的应急机制。2003年春天的“非典”疫情，凸显了我国公共卫生工作的薄弱环节和脆弱性，暴露了在疾病控制、防御重大疫情、处理突发性公共卫生事件等方面存在的潜在危机。直到“非典”之后，人们才重新对以提供公共卫生产品为特征的疾病控制和卫生监督机构的重要性达成共识。

　　公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。而所有这些问题的解决，都离不开有效的公共卫生体制。除了公共卫生领域的应急体制不健全外，还存在医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题，公共卫生组织体系之间的条块分割，企业、部队、私人办医疗机构各自为政，区域卫生规划并未真正落实，公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷等问题。

　　（二）公共卫生体系比较薄弱

　　我国在县级以上政府普遍设立了疾病预防控制机构，但有些工作人员素质不高，有些基层机构设备设施不完善，缺乏必要的经费保障。特别是在县乡两级没有从事疾病预防控制的专业人员，应急处置机制薄弱，信息网络不健全，存在较大的安全隐患。特别是当前新的传染病不断发生，如禽流感是威胁人类健康的严重新发传染病，禽流感的发生往往都在农村，如果农村疾病预防体系不健全，对于控制禽流感的发生和蔓延就会面临着很大的威胁。

　　二、医院改革呈现出过度市场化趋势

　　医院改革呈现出过度市场化趋势，主要表现在两个方面。

　　（一）医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品

　　在公共卫生体制不健全的同时，医疗机构的改革与发展也渐遇困境。在需求层面，由于过度地把医疗卫生需求看作私人消费品，而忽略了它的公共性、准公共性的特点，除营业税和所得税等优惠外，许多配套政策没有完全落到实处。受生产资料市场价格放开的影响，医院运营成本一路攀升，维持正常运转所消耗的煤、水、电以及医疗服务过程中使用的纱布、医用棉等卫生材料价格也不断上涨，卫生技术人员的工资也因国家的加薪政策不断上涨。与此同时，现行医疗收费标准虽几经小幅调整，仍然远远低于成本，始终不能体现医务人员的技术劳务价值，致使医院管理者的压力越来越重。

　　（二）医疗服务机构越来越多地提供商业化、市场化的服务模式

　　在供给层面，也存在过度地依靠商品化或市场化的倾向。某些地方简单地套用国有企业改革的做法，试图将所有社会资源配置的责任都推给市场，实行股份制、租赁制改造，或将一些医院甚至乡镇卫生院整体出售，也有个别地方将医院定性为自收自支事业单位，除传染病医院、精神病医院、职业病医院以外，停止拨付正常业务经费，只负担部分离退休人员的工资。

　　三、城镇医疗保险制度存在明显缺陷

　　医疗保险能够有效地降低疾病的财务风险，实现风险共担。但由于我国旧的医疗保障体系已瓦解，而新的医疗保险体系尚未完全建立，导致医保覆盖率过低。截止2004年底，参加全国城镇职工医疗保险的人数仅为12386万人，离广覆盖仍有较大差距。2003年国家卫生服务调查结果显示，城市有448%、农村有790%的人口没有参加任何医疗保险（见表一）。现行的城镇职工医疗保险制度在设计上也存在三个方面的缺陷。

　　（一）在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则

　　因为医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。同时，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险（保障)制度中引入个人账户。中国的这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

　　（二）社会保障没有体现公平原则

　　现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将絶大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。目前政府的补贴恰恰给了那些收入相对稳定的人群，而最该得到补助的人群，特别是下岗职工、困难企业职工、灵活就业人群、低保对象、进城务工的农民、农村剩余劳动力、贫困农民、丧失劳动能力的农民等弱势群体却无法享受，也就是存在财政逆向转移支付的问题。在参加医疗保险的不同类型人群中，划分了职业、居所、贫富，在保障标准上有差异，这也影响到医疗保险制度的公平性。因此，针对这些人群的医疗救助制度亟待建立和完善。

　　（三）现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。

　　维持资金平衡成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的、且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，将制度的控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。

　　四、医疗卫生资源配置不合理

　　医疗卫生资源配置不合理，主要有两个方面的表现。

　　（一）新型农村合作医疗制度在设计上存在明显的缺陷，在实际运行中存在着一些矛盾

　　在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度普遍遭失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了各级政府增加投入的责任。但在制度设计原则上依然存在明显的缺陷，在实际运行中存在着矛盾问题，影响了这一制度在保障广大农村居民基本医疗需求方面的作用发挥。其一自愿参加原则与高参合率要求之间的矛盾。自愿参加的原则所面临的最大问题就是逆向选择。其二保障目标定位为保大病。事实上真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。其三新型农村合作医疗制度设计，引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。但患者自负过高的比例必然会导致参保积极性的下降。其四缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织，农村居民居住分散，加大了组织难度和管理成本。

　　（二）城市社区卫生服务能力不能满足居民的卫生需求

　　我国社区卫生服务机构的资金短缺，补偿不足，稳定的筹资机制尚未形成；社区卫生人力资源仍局限在专科诊疗水平上，合格的全科实用型人才仍较缺乏；以医疗为主，其它服务功能尚未完全发挥；双向转诊不畅通；服务时间受限，没有开设急诊服务，难以与价格低廉且推出24小时服务的个体诊所竞争等。多方面因素致使社区卫生服务供给能力仍显不足。

　　五、医药体制改革举步艰难

　　医药体制改革举步艰难，主要有两方面的表现。

　　（一）医药不分，药品市场混乱

　　由于药品与一般消费品不同，患者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强，其结果是：医院、医生与药商都以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。

　　（二）药品集中招标采购制度没有切断医生和药商之间的交易关系

　　面对上述问题，政府曾采取计划手段来控制药品价格。据统计，从1997年至今，我国已经对部分药品降价19次，平均降价幅度在15%以上，降价总额超过300亿元。从药品降价的效果来看，显然不能从根本上解决问题。因为公费医疗以及社会保障覆盖面越低，医师的药品以及处方权就越大。医师完全可以在处方中不开政府降价药品，而是用价格较高的同品种药品替代，企业也不愿生产政府降价药品转而生产其它药品，结果群众还是用不上低价药品。据国家统计局公布的价格指数表明，药品零售价格2002—2005年，同比分别降低35%、17%和36%；而同期门疹医药费年平均涨幅为82%,住院医药费的年平均涨幅为86%〔11〕。事实证明，药品降价与医药费用之间没有必然联系。单纯依靠药品降价不仅不能有效遏制医疗费用上涨，还将对医药产业的发展起消极影响。近几年来另一项改革措施是实施药品集中招标采购，其制度设计的初衷是通过公开、透明的方式，使厂商与医疗机构丧失私下里给予“回扣”的空间，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。但突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍以其自身经济利益最大化为目标进行选择。

　　第五节　深化卫生体制改革的基本思路与对策

　　卫生体制改革是一项涉及多部门的、综合的、全方位的系统改革，必须充分发挥政府的主导作用，多部门、多层次、宽领域地推进这项工作。探讨卫生体制改革的基本思路和未来出路，必须要与我国的现实国情和宏观体制相适应，逐步实现人人享有卫生保健的改革目标。

　　一、强化首要责任和主导地位，完善政府筹资机制，实行政事分开、管办分开

　　我国20多年卫生体制改革中出现的医疗保险的覆盖率过低、医疗预防功能不强、医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升、政府投入比例过低以及对医疗市场监管的力度较弱等问题，都与政府相关部门责任的缺失有关。这些问题的出现并不是政府管得过多，而是政府职能严重弱化和不足。

　　（一）强化政府筹资与分配责任，加大对卫生事业的投入

　　中国计划经济时期，医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素就在于强化政府职能。一是要强化政府在提供公共卫生产品方面的作用。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生，提供公共卫生服务是政府的基本职责。二是在一般医疗领域，要强化政府的筹资作用。在一般疾病的诊疗方面，虽然从严格意义上不具有公共产品特点，但基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提。

　　我国13亿人口，占世界总人口的22%，卫生总费用仅占全世界总量的2%。据卫生部统计，2003年我国医疗卫生总费用占我国GDP总量的56%，仅相当于美国等发达国家20世界50年代初期的水平。国家在医疗卫生上的总投入严重不足，而医疗卫生资源分配的合理性、公平性又较差。加大对医疗卫生事业的投入，迅速发展医疗卫生事业是政府的职责，政府责任的强弱程度、政府主导作用发挥如何关系到医疗卫生事业的成败。当然，强调政府在医疗卫生事业中的主导作用并不是说政府要包揽一切。同时，我们必须转变单纯依靠政府投资的思维，还要善于动员社会力量，从市场上取得发展医疗卫生事业所需要的资金。

　　（二）完善筹资与组织管理体制

　　为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现卫生服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决。

　　为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县)的人口数量，核定各地（县)的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构，以县级政府作为组织实施的责任主体。

　　（三）实行政事分开、管办分开

　　加快政府职能转变，改革过去“政事不分、管办不分”及大包大揽、管办合一的卫生管理体制。卫生局作为政府行政部门，与直属医疗机构之间关系从管办合一的隶属关系转变为行业管理关系，赋予卫生事业单位和医院充分的经营管理自主权，实行国有医院所有权与经营权分离，探索建立现代医院法人治理结构。而政府是卫生政策的制定者、宏观调控者和监督者，是医疗卫生事业发展过程的“裁判员”，而不能身兼“运动员”，不能成为医疗机构的直接经营者。卫生行政部门应履行公共卫生服务和全行业监管职能，负责宏观的卫生发展规划和医疗行业的管理，实现由“办医院”向“管医院”的转变。通过政事分开、管办分开，使各部门职权分离，各司其职，在一定程度上解决政府部门既当裁判员又当运动员的棘手问题，既有利于提高政府职能部门的运行效率，改善公共产品的供给质量，也有利于医疗卫生事业单位获得创新的自主权和参与竞争的动力与资源。

　　二、建立覆盖全民的、一体化的基本医疗保障体制

　　建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正加强对农民权益的保护。

　　（一）划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式

　　为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务划分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。根据不同的医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面，政府确定保障公众基本健康的药品和诊疗项目目録，以政府投入为主，针对絶大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险〔12〕。

　　　　（二）完善医疗保险制度

　　随着基本社会医疗保险在全国范围内的广泛开展，应逐步形成补充医疗保险、商业医疗保险、农村合作医疗和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系，最终使所有的城乡居民都能享受到基本医疗保障。完善医疗保险制度，重点解决异地参保人员的医疗保险管理问题，妥善解决这部分人员的医疗服务和基本医疗保险待遇；研究基本医疗保险个人账户社会化管理的实现途径；探索困难企业参保的解决方法以及人口老龄化和国有企业转制过程中医疗保险基金不足的问题。

　　三、构建符合市场经济的医疗卫生服务体系

　　在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度地提高医疗卫生服务的可及性、提高医疗卫生投入效率，关键措施之一就是要健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系。

　　　　（一）改革承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立初级医疗卫生服务体系

　　在计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得了非常大的成就，重视初级医疗卫生服务体系建设可以说是最成功的经验之一。因此，由政府直接举办的公立医疗机构，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入，可以参照政府行政机构的管理方式。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。目前我国同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。构建以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主体的初级医疗卫生服务体系〔13〕。

　　　　（二）发展多层次、多元化的医疗卫生服务体系

　　随着经济和社会发展水平的提高，人们对二、三级医疗服务的需求也会越来越高，其布局的可及性、技术路线选择以及服务价格的合理性等社会公益目标必须考虑。同时，由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构，在服务价格、技术路线选择方面发挥导向作用，并承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。另一方面，在不影响整个医疗服务公益目标的前提下，发展营利性医疗服务机构。将部分按照事业单位组织和管理的二、三级医疗服务机构逐步改制为营利性医疗服务机构。此外，在对二、三级公立医疗机构进行改造的同时，大力发展独资医院、合资医院龢民营医院。促进医疗机构的多元化，形成以公有制医疗机构为主体，多种所有制形式与经营方式幷存，公平竞争、共同发展的医疗服务体系新格局〔14〕。

　　（三）建立新的医疗机构分类管理制度，实行营利性与非营利性分开

　　将医疗服务机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价。卫生、财政等部门要加强对非营利性医疗机构的财务监督管理。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。

　　四、深化药品流通体制的改革，全面推进医药分开

　　药品是一种特殊商品，医药市场有别于其它商品市场，政府应该出台特殊政策，把医学的社会公益属性融入药品的流通中，控制药厂的合理利润率，降低流通环节的销售差率，最终使人民群众得益。药品流通体制改革包括三方面的内容。

　　　　（一）改革药品定价体制

　　一是加强药品定价的社会参与程度，发挥社会力量共同参与制定药品价格。具体做法是：价格管理部门把企业上报的生产成本委托给有相应资质的审计师事务所进行审计，然后根据审计结果进行定价，价格管理部门对审计结果进行抽查。对于地方物价部门为保护当地的制药企业而虚高定价的行为应出台相应的监督措施和惩罚措施。二是遏制药品生产行业的低水平重复和恶性竞争。药品监督管理部门针对生产同一品种药品的企业，根据其申报的时间先后顺序规定递减的零售价格，使后来由于定价可能低于成本，而放弃加入到仿制药品的申报大军中来，从机制上解决长期以来困扰我国药品低水平重复生产的问题。此外，必须改革现有的药品审批受理制度，将目前的程序受理改为实质受理，杜絶通过虚报品种来占位、受理后再补充资料的现象。这样不仅体现了公平原则，也能从根本上遏制药品生产行业的低水平重复和恶性竞争，达到规范药品市场的目的。

　　　　（二）完善药品集中采购制度

　　建立药品集中采购信息服务平台，实行药品的集中采购、统一支付，将各医疗机构现行的药品采购模式转变为一定区域内的公立医疗机构联合“集中采购、统一配送”方式，实行全收全支管理，从根本上切断医疗机构与医药分销企业之间的利益链。为配合集中采购制度的执行，实行公立医疗机构业务收支两条线管理，这样便于药品的集中支付，既能解决医疗机构拖欠医药分销企业业务款的问题，也能加强医疗机构经营行为的监督。

　　　　（三）推进“医药分开”

　　将医药分开以解决医疗机构靠药品谋利的行为是世界各国普遍经验，中国也借鉴这一经验。但在“医药分开”方面要有新思路，彻底切断药房与医疗机构、医师之间利益纽带的同时，留利于卫生事业。政府举办的医疗机构的收入主要由三大块组成：政府投入、药品收入和技术与劳务收入。而药品收入占医疗机构收入的大头，如果将医院药房完全从医院分离出来，医院的收入将大大降低，有可能陷入无法运营的窘境。因此，让政府举办的医疗机构的药房成立集团化的经营单位，由国有资产管理部门进行统一管理，照章纳税，将税收收入反哺医疗卫生事业，对医疗机构提供一定补助〔15〕。此外，对营利性医疗服务机构，一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相关惩戒手段，最大限度地控制医药合谋利益问题，为改善医患关系创造良好的社会环境。

　　五、完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力

　　从这方面来看，主要应做好以下三项工作。

　　（一）加强重大传染病防治，有效控制重大传染病的发生和流行

　　调整与改革疾病预防和控制体制。卫生行政部门要打破按行政隶属关系逐级对口设置卫生机构的模式，对原有设置分散、规模小、服务对象和工作内容单一的有关事业单位中的疾病预防控制职能进行调整、归并，建立职能分工明确、规模适度、布局合理、精干高效，集卫生检测与评价、健康教育与业务培训指导为一体的疾病预防控制机构。

　　重点是控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大传染病的发生和流行。关键要抓好三个环节：一是加强教育和预防知识宣传，做好计划免疫工作，特别是保持较高的儿童免疫接种率；二是做好疫情监测，准确掌握疫情，建立重点法定传染病实验室诊断监测系统，优先解决紧急疫情、突发原因不明疾病的监测和重大自然灾害的疾病监测；三是坚决落实国家制定的一系列防治措施，务求落实到基层，落实到患者身上。

　　（二）加快公共卫生体系建设，提高应对突发公共卫生事件能力

　　我国突发公共卫生事件应急机制，主要包括突发公共卫生事件指挥体系、疾病预防控制体系、医疗救治体系和卫生执法监督体系。中央和地方政府通过调整财政支出结构来大幅度增加公共卫生投入，加强疾病预防控制体系、医疗救治体系和卫生执法监督体系建设，形成覆盖全国、纵横贯通的公共卫生信息网络，建立起统一、高效、快速、准确的疫情报告系统、应急指挥系统、执法监督系统和部门协调配合机制，有效应对各种突发公共卫生事件。

　　（三）推进卫生监督体制改革

　　为了适应我国经济体制改革以及卫生监督执法工作的需要，一方面，按照政事分开的原则，改变卫生监督与有偿技术服务行为不分的状况，保证卫生监督执法的公正性。另一方面，按照精简综合的原则，实行卫生监督的综合管理，改变卫生系统多头执法，难以形成监管合力，行政效率低下的被动局面。加强食品、药品和公共场所卫生监管，保障群众健康安全；加强职业卫生监管，严肃查处损害职工健康的不法行为。

　　六、加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设

　　要坚持农村城市卫生服务同步前进。下面分别论说。

　　（一）加强农村卫生工作，建立与农村经济社会发展水平相适应的农村卫生服务体系和合作医疗制度

　　农村卫生工作是我国卫生工作的重点，要积极探索发展农村卫生事业的新思路。一是建设农村县、乡、村三级卫生服务网络，调整现有乡（镇）卫生院布局，原则上每个乡（镇）有一所由政府举办的卫生院，并上划县级卫生行政部门管理，加强农村卫生室（站）建设。对符合准入条件的民办医疗机构，给予适当的鼓励政策。建立以公有制为主导、多种所有制形式共同发展的服务体系。二是建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。在中央及地方政府的直接财政资助下，通过试点逐步建立新型农村合作医疗制度，以大病统筹为主，重点解决农民因病致贫、因病返贫问题，对贫困家庭实行医疗救助，资助他们参加新型农村合作医疗，或直接补助其大病医疗费用。到2010年实现新型农村合作医疗基本覆盖农村居民的目标。三是通过逐步清退、分流非卫生技术人员和不合格人员，通过定向培养、鼓励城市卫生技术人员到农村服务、继续教育等措施，建立具有较高专业素质的农村卫生服务队伍。四是逐步推行农村卫生机构药品集中采购，制定乡村医生基本用药目録，规范用药行为。

　　（二）加强城市社区卫生服务体系建设，提升城市社区卫生服务能力

　　加快发展城市社区卫生服务，有利于引导卫生资源流向基层，合理调整和公平利用卫生资源。要积极贯彻卫生部等11部委《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》精神，推进以社区卫生服务中心（站）为重点、主体多元化的社区卫生服务网络建设，落实各项经济和社会扶持政策，加快人才引进，培养全科医生，严格资格准入，规范社区卫生服务机构管理。加强社区预防保健工作，落实服务功能，方便居民就医，节约医药费用支出，使“小病进社区、大病到医院”，要形成规范的社区卫生组织和综合医院、专科医院双向转诊制度，缓解城市居民“看病贵、看病难”问题。

　　七、坚持中西医并重，发展中医药

　　中医药是中华民族优秀的传统文化，是我国卫生事业的重要组成部分，独具特色和优势。我国传统医药与现代医药互相补充，共同承担保护和增进人民健康的任务。要认真贯彻中西医并重的方针，正确处理继承与创新的关系，积极利用现代科学技术，促进中医药理论和实践的发展。

　　（一）坚持“双百”方针，繁荣中医药学术

　　中医医疗机构要加强特色专科建设，改善技术装备条件，拓宽服务领域，不断满足人民群众对中医药的需求，特别注重发挥中医药在农村卫生工作中的优势和作用。根据中医药发展需要，积极培养中医药各类专业人才，继续做好名老中医药专家学术思想和经验的继承工作，努力造就新一代名中医。加强对重大疾病防治、中药生产关键技术、中医药方以及基础理论的研究，力争有新的突破，整体学术水平有新的提高。

　　（二）积极发展中药产业，推进中药生产现代化

　　改革、完善中药材生产组织管理形式，实行优惠政策，保护和开发中药资源。积极进行中药生产企业改革，逐步实现集约化、规模化。中药经营要按照少环节、多形式、渠道清晰、行为规范的原则，逐步形成统一、开放、竞争、有序的流通体制。加快制定中药的质量标准，促进中药生产和质量的科学管理。

　　总之，通过卫生体制改革，使人们日益增长的医疗服务需求与落后的医疗服务技术之间的矛盾在一定程度上得到了解决，但新的医患矛盾又出现，医患关系一度出现了紧张的趋势，卫生体制改革又面临着一系列问题。因此，要以科学发展观为指导，强化政府首要责任和主导地位，加大对卫生事业的投入，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、营利性与非营利性分开。完善医疗保障体系，建立多层次、多元化的医疗卫生服务体系，深化药品流通体制的改革，实行医药分开，完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设等，使医疗卫生与经济、社会和谐发展。

　　

　　注　释：

　　〔1〕宋瑞霖，陈昌雄：《对我国医疗卫生体制改革的思考》，《中国药房》，2005年16卷，第23期，第1765页、第1765页、第1766页、第1767页。

　　〔2〕柏晶伟：《葛延凤：反思中国医疗卫生体制改革》，《中国经济日报》，2005年6月6日。

　　〔3〕宋瑞霖，陈昌雄：《对我国医疗卫生体制改革的思考》，《中国药房》，2005年16卷，第23期，第1765页、第1765页、第1766页、第1767页。

　　〔4〕周良荣，屈全福，李钢强：《聚焦卫生改革》，中国社会科学出版社，2003年第1版，第10页、263页。

　　〔5〕郭延风，王晓明：《对中国医疗服务体系建设和有关改革的反思与建议》，《中国发展评论》，中文版第7卷，增刊1期，第105页。

　　〔6〕周良荣，屈全福，李钢强：《聚焦卫生改革》，中国社会科学出版社，2003年第1版，第10、263页。

　　〔7〕王绍光：《比较》，中信出版社，2003年版，第61、82页。

　　〔8〕王绍光：《比较》，中信出版社，2003年版，第61、82页。

　　〔9〕曹永福，王云岭：《论当前我国医疗市场对医患关系的影响》，《医学与哲学》，2005年第2期第10页。

　　〔10〕胡开进，孟凡文，张莉：《当前我国医患关系的思考》，《医学与哲学》，2005年11期第12页。

　　〔11〕宋瑞霖，陈昌雄：《对我国医疗卫生体制改革的思考》，《中国药房》，2005年16卷，第23期，第1765、1765、1766、1767页。

　　〔12〕葛延风：《中国卫生体制改革：一个框架性设计》，《改革》，2005年第6期，第10、11、12页。

　　〔13〕葛延风：《中国卫生体制改革：一个框架性设计》，《改革》，2005年第6期，第10、11、12页。

　　〔14〕同〔1〕。

　　〔15〕宋瑞霖，陈昌雄：《对我国医疗卫生体制改革的思考》，《中国药房》，2005年16卷，第23期，第1765、1765、1766、1767页。

　　

　　参考文献：

　　1.兰礼吉：《比较改革前后的中国医疗卫生体制与伦理的优先》，《医学与哲学》，2006年第3期，第17-19页。

　　2.国务院发展研究中心课题组：《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》。http://dazhen.blogchina.com/2573588.html。

　　3.《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，中发〔1997〕3号。

　　4.胡锦涛：《高举中国特色社会主义伟大旗帜，为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗——在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告》，2007年10月15日。